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Declaro para todos os fins e sob as penas de Lei que as declarações aqui prestadas são a mais fiel manifestação da verdade. Estou ciente de que qualquer inexatidão ou omissão nas informações prestadas podem invalidar integralmente o procedimento. Declaro estar ciente que fornecer informações inverídicas pode acarretar sanções de ordem administrativa (cassação da licença) e criminal, de acordo com o que dispõe o artigo 299 do Código Penal.

Nome                                                CNPJ/CPF            RG/InscrEstadual           DtNascimento  Endereço                                                                                                                  Bairro                          Cidade                          Estado  Email                                     TpPessoa 
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